Bilan phosphocalcique : que doser et comment l'interpréter ?

Fragilité osseuse, retard de croissance staturo-pondéral, rachitisme chez l’enfant, ou ostéoporose, fractures de fragilité, syndrome fissuraire, ostéomalacie, insuffisance rénale chez l’adulte sont autant de pathologies nécessitant un bilan phosphocalcique afin de détecter une éventuelle anomalie. En effet, « calcium et phosphore ont une régulation très fine, l’organisme voulant à tout prix maintenir fixe le taux de ces deux acteurs clés dans la minéralisation du squelette et dans de nombreuses situations métaboliques », partage la Dr Catherine Cormier, rhumatologue à l’AP-HP, hôpital Cochin, lors des Journées de Biologie Clinique Necker-Pasteur 2022. Calcémie, phosphatémie, PTH, vitamine D… Quel est le bilan phosphocalcique minimal à effectuer face à ce type de pathologies ? « Les paramètres phosphocalciques de base dans le sang et les urines (calcémie, phosphatémie) sont insuffisants pour poser des diagnostics fins. Le dosage de la PTH et de la vitamine D est essentiel. Dès qu’il y a une anomalie de la vitamine D, il y a une augmentation de la PTH », résume la Dr Cormier, « donc il faut corriger la vitamine D et refaire éventuellement un bilan pour vérifier la normalisation de la PTH. On ajoutera toujours une créatininémie, car l’insuffisance rénale a des manifestations dans le métabolisme phosphocalcique tout à fait particulières. Sans oublier les phosphatases alcalines, souvent demandées mais peu regardées. Quand elles sont hautes, elles évoquent une ostéomalacie ou un rachitisme. Quand elles sont basses, cela suggère une maladie génétique rare, l’hypophosphatasie. »

Couple calcémie/PTH

« Le raisonnement d’un métabolisme phosphocalcique est quasiment centré sur le couple calcium-PTH, et le principe de base est de faire la calcémie concomitante de la PTH », insiste la rhumatologue. La PTH est une hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante sécrétée par les cellules parathyroïdiennes. Ses organes cibles sont l’os, le rein et les intestins. On parle de PTH « adaptée » à la calcémie lors d’une hypercalcémie associée à une PTH basse (hypercalcémie non parathyroïdienne) ou lors d’une hypocalcémie associée à une PTH haute (hyperparathyroïdie secondaire). La calcémie doit être mesurée le matin à jeun.

« Quand on mesure la calcémie totale, c’est en fait un « pis-aller » pour approcher la calcémie ionisée », prévient la rhumatologue. Mais le dosage du calcium ionisé est difficile, devant respecter une anaérobiose stricte et ne pas voyager. « Il vaut mieux doser la calcémie totale et la corriger par l’albumine, en connaissant les limites de cette correction », précise-t-elle. Attention également aux thiazidiques, médicaments dont la prise entraîne une légère hypercalcémie.

Phosphatémie

Dans le cas de douleurs musculaires inexpliquées pouvant suggérer une ostéomalacie, des fissures de Looser-Milkman, des ostéoporoses, des situations de fragilité osseuse, etc., il est nécessaire de doser la phosphatémie. Contrairement à la calcémie, les valeurs de référence changent avec l’âge : 1,50-2,50 mmol/L chez le nourrisson, puis 1,10-2 mmol/L chez l’enfant, et enfin 0,85-1,40 mmol/L chez l’adulte. La phosphatémie est régulée au niveau rénal, le phosphate étant filtré à hauteur du glomérule et presque exclusivement réabsorbé par le tubule proximal. « Le plus souvent, face à une hypophosphatémie, nous devons comprendre si le rein est en cause », détaille Catherine Cormier. « Pour cela, il faut regarder la phosphaturie sur les urines à jeun le matin (et non sur les urines de 24 heures), en même temps que le dosage de la phosphatémie et de la créatinurie, pour établir un taux de réabsorption des phosphates (TRP). Dans des situations de fuite rénale modérée de phosphore, l’utilisation du nomogramme de Bijvoet (TmPh/DFG = taux de réabsorption du phosphore/débit de filtration glomérulaire) permet d’en explorer les causes. »

Vitamine D

La concentration sérique en 25OHD est le marqueur consensuel du statut vitaminique D, hormone qui stimule l’absorption intestinale du calcium et du phosphore, la résorption osseuse et participe à la réabsorption du calcium dans le tube distal. La vitamine D joue aussi un rôle de rétrocontrôle dans la synthèse et la sécrétion de PTH, et stimule la synthèse osseuse de FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23), hormone agissant sur le rein pour réguler la concentration plasmatique de phosphate. « Un déficit profond en vitamine D est responsable de pathologies caractérisées par un défaut de minéralisation osseuse : rachitisme chez l’enfant et ostéomalacie chez l’adulte », témoigne la spécialiste. En population générale, sans maladie musculosquelettique, ni insuffisance rénale, ni maladie exposant à un risque osseux, le taux de 20 ng/ml de 25OHD paraît tout à fait suffisant pour une santé osseuse correcte¹. En revanche, en situation d’anomalie musculosquelettique (ostéoporose, ostéomalacie, ostéopathies fragilisantes, insuffisance rénale chronique…), la concentration de 25OHD doit être supérieure à 30 ng/ml². « Il faut savoir qu’à l’heure actuelle, le dosage de la vitamine D n’a pas grand intérêt en population générale tant que l’on n’a pas de plus grande certitude sur son utilisation, et doit être réservé aux populations qui ont des anomalies musculosquelettiques, avec taux supérieur à 30 ng/ml », tempère la Dr Cormier. « À partir de la littérature, les valeurs souhaitables de 25OHD chez les patients ostéoporotiques ou à risque d’ostéoporose sont de 30-60 ng/ml. »

Tests complémentaires

Au-delà de la calcémie, de la phosphatémie, de la PTH et du 25OHD, il est également possible de doser le FGF23, la magnésémie ou encore les marqueurs du modelage osseux, afin d’affiner le diagnostic. « Des tests dynamiques peuvent être réalisés dans des services spécialisés tels les tests de charge calcique pour mieux appuyer des diagnostics d’hyperparathyroïdie primitive normo-calcémiques, ou des tests à l’hydrochlorothiazide pour confirmer une hypercalciurie par fuite rénale de calcium », ajoute la rhumatologue. Enfin, « la génétique a fait d’énormes progrès et permet d’appuyer le diagnostic lors d’une haute suspicion d’une pathologie ».

Références

Ross et al., J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan ; 96 (1) : 53-8. Holick et al., J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul ; 96 (7) : 1911-30.